手術機器人限制多 醫院須建立生態系統

手術機器人費用昂貴，傳統微創手術仍有使用的必要，不管是醫師或病患，可能都要再三思考。Wiki

手術機器人市場正在飛速成長，由於目前市佔率最高的達文西手術機器人(Da Vinci Surgical System)，市佔率也僅5%左右，顯示手術機器人仍有相當大的競爭空間，也吸引許多業者投入。

如Google和嬌生(Johnson & Johnson)攜手成立的Verb Surgical，投資約2.5億美元，更是外界注目的焦點。Verb Surgical試圖將高階顯影、資料分析和機器學習技術，整合應用於手術上，以減少意外、提高效率和增進效能，預料將會同時衝擊開放式和微創手術市場，進而讓全球更多病患享受機器人手術的優點。

外科器材業者Medrobotics研發的「Flex機器人系統」(Flex Robotic System)，配備3D高解析度攝影機，以及可針對病患喉部構造而彎曲的管子，可適應患者腔體的形狀，讓外科醫師在動手術時，可手動操縱和機器人所連結的雷射、抓握器(grasper)和其他儀器，引導機器人的管子延伸到人手無法觸及，但患者需要進行手術的部分，更有效率地為病人進行喉部微創手術。目前包括美國、歐洲和澳洲的監管機構，都已批准Flex機器人應用在喉部微創手術。

在其他病症方面，Virtual Incision旗下的微型手術機器人，可進行結腸切除手術，治療患有結腸癌、克隆氏症、潰瘍性大腸炎和大腸憩室炎等病患，Medrobotics也已在2016年8月向監管機構申請核准讓Flex機器人用在結腸和直腸手術。以色列Mazor Robotics的Renaissance系統，則可應用於1.6萬多個脊柱手術，2014年更已獲得美國食品藥物管理局(FDA)核可應用於腦部手術。

加拿大廠商Titan Medical正研發的Sport Surgical System，預計2017年中在美國上市。Raynam則是透過機器人輔助視覺化功能，方便深入成人病患的喉部手術部位。Stryker和Medtech則是放眼關節置換手術和神經手術。英國Smith&Nephew鑑於骨科急需手術機器人，也以2.75億美元收購Blue Belt Technologies及其旗下Navio機器人。

全球最大獨立醫療設備製造商美敦力(Medtronic)更表示，將在2019會計年度(2018/5？2019/4)之前，先在印度推出手術機器人系統，預期能夠替該公司的營收帶來顯著的貢獻。

達文西機器人太貴成競爭隱憂

會有這麼多業者投入手術機器人領域，除了市場競爭空間大外，居於領先地位的達文西機器人價格過高，也是讓其他業者認為可以與之競爭的主因。

分析師表示，達文西機器人售價近200萬美元，每年還要支付15萬美元維護費，單次手術成本約為1,600美元，端視手術性質而定。以台大醫院新購的雙主控機器手臂為例，造價高達1億元，每個月維修費更高達50萬元，醫院如果引進手術機器人，每年恐怕至少要動200刀，才能打平。

由於美國的開刀費用本來就相當驚人，達文西機器人的手術費用，其實並不比內視鏡貴多少，病患的接受意願比較高，且根據WHO(世界衛生組織)統計，2014年美國人醫療支出佔GDP比率高達17.3%，每人平均支出9,328美元、醫材支出414美元，均居全球之冠，更讓手術機器人在美國醫療市場的發展相當被看好。

但相同的指標在台灣，則是佔GDP 6.3%、醫療支出1,419美元、醫材75美元，大約只有美國人的2成，加上因為健保給付的關係，會讓台灣的病患覺得價差特別大。以子宮切除手術為例，傳統手術不用錢，腹腔鏡也僅需要約1、2萬元耗材費用，反觀達文西機器人收費卻高達20到25萬元，但即使如此，願意花錢者，仍不在少數，若希望讓一些知名擅長使用達文西機器人的醫師來動刀，平均還要排隊1個月才有機會。

台大醫院外科部副主任梁金銅表示，病患若要用手術機器人開一次刀，除了須負擔耗材約20萬元之外，更得酌收5萬元的開機費，反觀傳統腹腔鏡手術只要10萬以內，只有像是直腸癌、骨盆深部腫瘤因角度不易拿捏，手術機器人才有優勢，手術機器人到底有無使用的必要，不管是醫師或病患，可能都要再三思考。

此外，目前也有愈來愈多的業者，設法推出較為價廉的手術機器人。如TransEnterix的SurgiBot售價原本只要80萬美元，單次手術成本約為1,600美元，但由於遭到美國FDA否決，只好轉而專注於2015年以近億美元購併義大利SOFAR公司所取得的ALF-X手術機器人，售價雖然高達180萬美元，但單次手術成本只要1,200美元。

由於醫院比較在乎的通常是單次手術成本，而非前期成本，這促使許多醫院開始考慮選擇TransEnterix的手術機器人。由此可見，廠商拓展市場的關鍵在於能否降低成本，尤其是負擔不起達文西機器人的中小型醫院。

ALF-X不只有價格優勢，在技術面也有賣點。達文西機器人由於缺乏觸覺回饋(Haptic Feedback)功能，外科醫師只能盯著螢幕，卻無法感受到組織或骨骼，反之ALF-X系統增加觸覺回饋功能，讓手術過程更為自然。

不過，Intuitive Surgical也已針對達文西機器人價格過於昂貴的問題，在2013年開始推出租賃服務，2015年租賃機器出貨量已佔總出貨量13%，而且客戶也可在租賃期間直接採購該系統。

截至2016年6月止，租賃達文西機器人系統共66組，展望未來其數量將會繼續成長。由於Intuitive Surgical更換式配件及系統的貢獻營收仍佔65%，這些產品毛利皆比主要產品還要高，加上租賃可望加快市場採用其系統與滲透率變大，代表銷售配件與服務將貢獻更多營收與更好的毛利，雖然隨著競爭激烈，預期毛利將減少，但以租賃增加系統數量作法，仍將優於單純降價求售，有利於Intuitive Surgical的長期發展。

手術機器人仍須面對各種挑戰

雖然手術機器人備受各界看好，但仍有許多疑慮尚待解決。如根據美國緊急醫療照護研究機構(ECRI Institute)指出， 2000~2014年間，機器人手術過程中一共造成144人死亡，但原因歸屬仍有待釐清。

此外，要讓醫師從原本侵入式手術到適應使用機器人，如學習如何控制手部與腳等，仍需要一段學習時間。有醫師指出，通常需要經過35？40個病例後，才會習慣。一旦使用手術機器人比傳統手術更耗時，反而會降低醫生每天的手術量。

此外，創新的手術裝置，只是架構整個醫療網路的第一步。目前手術機器人的工作主要為輔助性質，必須與訓練有素的外科醫師共同作業，業者需透過儀器、顯像技術、訓練課程、同儕學習計畫、臨床驗證與客戶服務，打造出一張全面的網路，才能將醫療專業、產品、手術，組成一套複雜且相互連接的生態系統，滿足每位醫生與醫療患者的需求。